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Ratgeber Pflegeversicherung
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Hier können Sie sich über folgende Themen zur Pflegeversicherung informieren:
- Erste Schritte bei Pflegebedürftigkeit
- Pflegestufen
- Einspruch gegen die Einordnung
- Leistung der Pflegeversicherung
- Was ist bei häuslicher Pflege zu beachten?
- Pflegereform 2008
- Beiträge
- Privat zusatzversichern!
Erste Schritte bei Pflegebedürftigkeit
1. Pflegebedürftigkeit
Wenn Sie aufgrund einer Krankheit oder Behinderung soweit eingeschränkt sind, dass Sie Ihren Alltag nicht mehr allein bestreiten können und in erheblichem Maße oder völlig auf fremde Hilfe angewiesen sind, stellen Sie einen Antrag auf Leistung der Pflegeversicherung. Damit Sie die staatliche Unterstützung erhalten, muss die Pflegebedürftigkeit mindestens ein halbes Jahr andauern. Außerdem müssen Sie in den vergangenen 10 Jahren zwei Jahre lang pflege- bzw. familienversichert gewesen sein, um die vollen Leistungen beziehen zu können. Die gesetzliche Pflegeversicherung sichert jedoch nur die Grundversorgung, weshalb eine zusätzliche private Absicherung zu empfehlen ist.
2. Antrag
Für den Leistungsbeginn ist entscheidend, wann der Antrag eingereicht wurde. Die Versicherung leistet frühestens ab Beginn des Monats der Antragstellung. Antragsberechtigt ist entweder der Versicherte selbst, eine bevollmächtigte Person, der gesetzliche Vertreter, Betreuer oder im Falle eines minderjährigen Pflegebedürftigen die Eltern.
Auch wenn die Einschränkung des Pflegebedürftigen größer geworden ist und diese im Prinzip eine höhere Pflegestufe rechtfertigen würde, wird dies nicht automatisch vorgenommen. Auch diese höhere Pflegestufe muss beantragt werden.
3. Art der Pflege
Machen Sie sich Gedanken darüber, ob die Pflege daheim oder in einem Pflegeheim stattfinden soll. Außerdem sollten Sie mit Ihren Angehörigen über die Pflegesituation sprechen. Werden Sie sich klar darüber, ob Ihnen Ihre Angehörigen helfen können und falls sie es können, in welchem Maße sie helfen werden. Alles, was nicht durch Ihre Angehörigen erledigt werden soll, muss durch einen ambulanten Pflegedienst abgesichert werden.
Um Ihre Angehörigen etwas zu entlasten, informieren Sie sich bei der Pflegekasse über die so genannten „niedrigschwelligen Angebote“.
4. Pflegetagebuch
Bei Pflegebedürftigkeit bzw. Antragstellung sollten Sie mit dem Führen eines Pflegetagebuchs beginnen. Hier halten Sie fest bzw. lassen festhalten, wobei Sie wann Hilfe benötigen. Notieren Sie jeweils die für die einzelnen Tätigkeiten benötigte Zeit. Dieses Tagebuch ist von großer Bedeutung für das Gutachten, welches der medizinische Dienst (bzw. MEDICPROOF bei privat Versicherten) hinsichtlich Pflegebedürftigkeit und –aufwand bei seinem Hausbesuch erstellt. Mithilfe des Gutachtens wird über die Einordnung in die entsprechende Pflegestufe entschieden. Dies wiederum entscheidet über den Leistungsumfang der Pflegeversicherung.
5. Gutachten
Unmittelbar nach Antragstellung muss die Kasse bzw. der Träger die Begutachtung einleiten. Denn sie muss nach maximal fünf Wochen über den Antrag entscheiden.
In der Regel erfolgt die Begutachtung in Form eines Hausbesuches. Bitten Sie Ihre Pflegeperson zu diesem Termin. Die Begutachtung kann auch noch im Krankenhaus erfolgen, wenn nach der Behandlung eine sofortige vollstationäre Pflege notwendig wird. Hierfür gilt eine Frist von einer Woche. In Fällen, in denen aus den Unterlagen allerdings schon ersichtlich ist, wie schwer die Behinderung bzw. Beeinträchtigung ist, muss praktisch keine Begutachtung erfolgen, sondern hier kann auch „vom Schreibtisch aus“ entschieden werden.
Für die Begutachtung sind bestimmte Richtlinien einzuhalten. Zur Bemessung des zeitlichen Pflegeaufwands werden gesetzlich festgeschriebene Maßstäbe genutzt. Sie wurden unter dem Aspekt festgelegt, wie viel Zeit ein „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ zur Verrichtung der einzelnen Tätigkeiten benötigen würde. Da also nicht – wie es vorher der Fall war – das Alter und die körperlichen Fähigkeiten des Pflegers berücksichtigt werden, sondern nur anhand der gesetzlichen Vorgaben bemessen wird, hat man erreicht, dass Gutachten immer vergleichbar und auch überprüfbar sind.
Es gibt also Zeitvorgaben für jede Tätigkeit, auch Zeitkorridor genannt, innerhalb derer sich der Pfleger bewegen muss. Abweichungen sind in Einzelfällen zwar möglich, müssen aber begründet werden: Liegen bestimmte problematische Besonderheiten bei dem Pflegebedürftigen vor, die das Einhalten des Zeitkorridors nicht ermöglichen, wie bspw. Übergewicht oder Abwehrverhalten, oder ist sogar weniger Zeit erforderlich, als im Zeitkorridor angegeben, so kann der Gutachter von den Vorgaben abweichen, wenn er dies begründet und die tatsächlich benötigte Zeit angeben.
Bei Kindern wird anders berechnet. Hier wird nur der Pflegebedarf angerechnet, der über das normale Pflegemaß gesunder Kinder hinausgeht.
Das Gutachten teilt der Kasse bzw. dem Träger grundsätzliche Empfehlungen mit. Sie betreffen nicht nur die Pflegestufe, sondern auch die Art der Pflege (also häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege).
Je nach Beeinträchtigung entscheidet die Pflegekasse bzw. der Träger über die Einordnung in eine Pflegestufe. Grundsätzlich gibt drei Pflegestufen: Stufe 1 (erheblich Pflegebedürftig), Stufe 2 (Schwerpflegebedürftig) und Stufe 3 (Schwerstpflegebedüftig). Sie unterscheiden sich im Pflegeaufwand gemessen an der Zeit, die für die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) benötigt wird und eventuell benötigter Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Darüber hinaus gibt es die so genannte „Pflegestufe 0“ und Härtefallregelungen. Wessen Pflegebedarf niedriger ist, als der für die Stufe 1 Vorgesehene, kann dennoch Leistungen der Pflegeversicherung beziehen (Stufe Null). Härtefälle hingegen, deren Pflegebedarf größer ist, als für Stufe 3 festgelegt, haben zusätzlich die Möglichkeit, weitere Leistungen abzurufen.
Einspruch gegen die Einordnung
Wenn Sie an der Richtigkeit der Entscheidung der Pflegekasse bzw. des Trägers zweifeln, räumt Ihnen der Gesetzgeber das Recht ein, Einspruch gegen diese Entscheidung einzulegen. Die rechtliche Grundlage hierfür stellen die §§ 78 ff des Sozialgerichtsgesetzes dar.
Wenn Sie sich hinsichtlich der Einstufung ungerecht behandelt fühlen, sollten Sie zunächst das Gutachten anfordern, um nachzuvollziehen, welche Empfehlungen der Gutachter gegeben hat und mit welchen Begründungen. Je nachdem, ob Sie gesetzlich oder privat pflegeversichert sind, wenden Sie sich direkt an den medizinischen Dienst oder MEDICPROOF, um Einsicht in das Gutachten zu erhalten.
Beachten Sie, dass Sie nur innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheides dagegen Einspruch erheben können.
Bei Streitigkeiten in Pflegeversicherungsangelegenheiten ist das Sozialgericht zuständig.
Leistung der Pflegeversicherung
Der Leistungsfall tritt ein bei Rehabilitations- und Pflegebedarf. Das Ziel der Pflege ist die Erhaltung der Selbstversorgungsfähigkeiten bzw. die verloren gegangenen wieder zu erlangen. Daher hat die Rehabilitation und Prävention Vorrang vor der Pflegeleistung. Außerdem geht die ambulante der teilstationären und stationären Pflege vor.
Die Pflegeversicherung erbringt im Versicherungsfall eine monetäre Leistung, entsprechend dem aktuellen Pflegesatz. Die Pflegesätze wurden im Zuge der Pflegereform 2008 erhöht. Das wird durch höhere Beiträge kompensiert.
Die Sätze erhöhen sich mit der Pflegestufe und fallen je nach Pflegeart (ambulant, stationär) in unterschiedlicher Höhe aus. Zusätzlich gibt es ein Pflegegeld. Die aktuellen Pflegesätze können Sie auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit einsehen.
Was ist bei häuslicher Pflege zu beachten?
Häusliche Pflege wird von einem Pflegedienst oder ehrenamtlichen Pflegern, wie Familienangehörige, übernommen. Sie werden auch selbst beschaffte Pflegepersonen genannt und stehen also in keinem Arbeitsverhältnis. Für ihre Arbeit erhalten sie eine Entschädigung in Form des Pflegegeldes. Seine Verwendung muss nicht nachgewiesen werden.
Bei der häuslichen Pflege werden regelmäßige Qualitätssicherungsbesuche vorgenommen, die der Sicherstellung der korrekten Pflege dienen (Pflegestufe I und II alle sechs Monate, Stufe III alle drei Monate). Werden größere Mängel festgestellt bzw. ist die Pflege nicht ausreichend, so kann das Pflegegeld gestrichen werden und ein Pflegedienst engagiert bzw. eine teil- oder vollstationäre Pflege angeordnet werden.
Wird die Pflege von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, übernimmt die Versicherung die Kosten hierfür. Man spricht man von einer Pflegesachleistung. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit einer Kombinationsleistung aus beidem. Der Bedürftige kann dabei die Anbieter frei wählen, welche einen Versorgungsvertrag gemäß den §§ 71 ff. SGB XI abgeschlossen haben.
Das Ziel der Reform war die strukturelle Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, um die Pflege besser auf die Bedürfnisse der Menschen abzustimmen und Leistungen transparenter und vergleichbarer zu machen. Das veränderte sich mit der Reform:
- Erhöhung der Leistungen
- mehr Unterstützung für Menschen, deren Alltagskompetenz erheblich beeinträchtigt ist (höherer Betreuungsbetrag)
- Fallmanagement: Rechtsanspruch auf individuelle Beratung
- Einrichtung von Pflegestützpunkten
- Pflegezeit von max. 6 Monaten für berufstätige, pflegende Angehörige, in welcher das Gehalt nicht weiter gezahlt wird, aber der Sozialversicherungsschutz weiter bestehen bleibt
- Kurzfristige Freistellung für berufstätige Angehörige, wenn sie ein Familienmitglied pflegen, das unerwartet bedürftig wurde
- Förderung solcher Angebote, welche die freiwillige, häusliche Pflege unterstützen bzw. Hilfe zur Selbsthilfe geben (wie so genannte niedrigschwellige Angebote und ehrenamtliche pflegerische Tätigkeit)
- Durchführung jährlicher Qualitätskontrollbesuche in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen, Verfassen und Veröffentlichen der Berichte
- Möglichkeit für Heime, Betreuungsassistenen einzustellen, wenn ihre Bewohner besondere Betreuung benötigen
Die Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung werden jeweils hälftig von Arbeitnehmer und Arbeitgeber entrichtet (außer in Sachsen). Sie werden vom Gehalt abgezogen. Der Beitragssatz liegt bei 1.95 Prozent; bei Kinderlosen (ausgenommen all diejenigen, die vor dem 1. Januar 1940 geboren wurden, Mitglieder bis zum Alter von 23 Jahren und Bezieher von ALG II sowie Wehr- und Zivildienstleistende) werden 2,2 Prozent des Bruttogehaltes einbehalten.
Bei der privaten Pflegeversicherung werden die Beiträge vom Versicherungsnehmer geleistet. Ist er Arbeitnehmer, so erhält er den Arbeitgeberanteil, der in der gesetzlichen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, als Beitragszuschuss. Die Höhe der Beiträge ist, wie auch in der privaten Krankenversicherung, einkommensunabhängig. Gesundheitszustand und Vorerkrankungen dürfen keine Ausschlüsse darstellen und nicht die Beiträge erhöhen. Ebenfalls wie in der PKV müssen Altersrückstellungen gebildet werden. Tatsächlich gab es in der nahen Vergangenheit sogar Beitragssenkungen. Außerdem sind die Beitrage deutlich geringer als der Höchstbetrag der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Im Zuge der Pflegereform 2008 wurden die Beitragssätze erhöht. Ein Mehr an Leistung hat dies notwendig gemacht. Ab 2015 wird in einem 3-Jahresrhythmus geprüft, ob die Preisentwicklung eine weitere Anpassung der Beitragssätze notwendig macht. Man sagt dazu: Die Leistungen werden dynamisiert.
Wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung, die sich lediglich am medizinisch Notwendigen orientiert, oder wie auch bei der gesetzlichen Rentenversicheung, welche nur eine Grundversorgung im Alter darstellt, ist es auch hier empfehlenswert, sich zusätzlich privat abzusichern, um Versorgungslücken zu schließen. Laut Stiftung Warentest (04/2006) kann diese Lücke bis zu 2.000 Euro pro Monat ausmachen.
Eine private Pflegeversicherung wird immer wichtiger, da es einerseits eine zunehmende Zahl Pflegebedürftiger gibt und andererseits die Pflegekosten kontinuierlich ansteigen. Damit geht die Schere zwischen tatsächlichen Pflegekosten und Pflegekassenanteil immer weiter auseinander. Die Differenz muss der Versicherte aus der eigenen Tasche finanzieren – ähnlich den Zuzahlungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung.
Mit einer private Zusatzversicherung können Sie diese zusätzlichen Ausgaben ausgleichen. Es gibt drei verschiedene Varianten einer privaten Pflegeversicherung:
- Pflegerentenversicherung, die als (Er-)Lebensversicherung abgeschlossen wird und leistet, wenn Sie pflegebedürftig werden. In diesem Fall erhalten Sie eine monatliche Rente.
- Pflegekostenversicherung, welche die Differenz zwischen tatsächlichen Kosten und von der Kasse übernommen Kosten ganz oder teilweise abdeckt. Allerdings werden für Leistungen, welche nicht im Katalog der Gesetzlichen sind, auch keine Kosten übernommen. Diese Versicherung ist insbesondere dann sinnvoll, wenn die Pflege von professionellem Pflegepersonal (Pflegedienst) durchgeführt wird. Für private Pflege zahlt sie weniger.
- Pflegetagegeldversicherung, die für jeden Pflegetag einen festen Betrag zahlt. Er wird gezahlt, unabhängig von der Leistung der sozialen Pflegeversicherung, das heißt, auch dann, wenn gar keine Restkosten entstehen sollten.
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